Inschrijfformulier

U kan dit formulier door middel van de knop "pagina printen" rechts boven aan de pagina afdrukken.

In te vullen door de assistente
ID check:	Aangenomen door:
Huisarts:	Apotheek:	POH: Ja / Nee
LSP: Ja / Nee
Mgn: Ja / Nee
COV	WID	ION

Voornaam:

Voorletters

Achternaam:

Meisjes-/geboortenaam:

Geboortedatum:

Geslacht

Man Vrouw

BSN nummer

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof:	Bijwerking:

Rookt u? Ja / Nee

Werd u in uw vorige praktijk begeleid door een praktijkverpleegkundige of psycholoog (bijv. i.v.m. diabetes, bloeddruk, psychische klachten)?

Ja / Nee

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?
Zo ja, welke?

Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medische gegevens bij mijn vorige huisarts..
Datum		Handtekening
Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ja / Nee Wij maken gebruik van MijnGezondheid.net, wenst u hiervan ook gebruik te maken? Ja / Nee LET OP!! dit laatste kan alleen wanneer u een persoonlijk emailadres en een mobieltelefoonnummer heeft. Ook zijn wij aangesloten bij het Academisch Huisartsen Ontwikkel Netwerk (AHON) en NIVEL.